Preocupações de segurança foram levantadas em um centro médico da Califórnia depois que uma enfermeira foi recentemente presa entre uma máquina de ressonância magnética e uma cama durante um acidente estranho, revelou uma investigação da KTVU.
A enfermeira Aina Cervantes sofreu “lesões por esmagamento” que exigiram cirurgia depois que a força magnética de uma máquina de ressonância magnética puxou repentinamente uma cama de hospital em sua direção.
Cervantes estava cuidando de um paciente acamado no momento do acidente em um centro médico de Redwood City operado pela Kaiser Permanente, com sede na Califórnia.
O paciente caiu da cama e não se feriu, mas Cervantes ficou preso entre a frente do instrumento tubular e a cama.
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Uma enfermeira ficou ferida em um acidente de ressonância magnética. (Ombros)
“Fui empurrado para fora da cama”, disse Cervantes aos investigadores num relatório conduzido pelo Departamento de Segurança e Saúde Ocupacional da Califórnia (Cal/OSHA). “Basicamente, eu estava correndo para trás. Se não corresse, a cama me esmagaria debaixo de mim.”
Documentos obtidos pela delegacia mostraram que Cervantes sofreu uma laceração grave que exigiu uma cirurgia que incluiu a remoção de dois parafusos embutidos.
Embora o incidente tenha ocorrido em fevereiro, a investigação só foi concluída vários meses depois.
A investigação do Departamento de Saúde Pública da Califórnia concluiu que o Redwood City Center “não forneceu serviços de radiação de maneira segura”. Revelou diversos erros que levaram ao acidente envolvendo o aparelho, que utiliza campos magnéticos e ondas de rádio para criar imagens do corpo para identificar ou diagnosticar condições médicas.
Os investigadores dizem que não havia pessoal de ressonância magnética dentro da sala durante o incidente. Ninguém, inclusive o paciente, foi examinado e a porta do quarto ficou aberta. O sistema de alarme de segurança nunca soou.
O incidente também violou várias políticas de segurança de ressonância magnética da Kaiser, de acordo com o relatório. Os registros de investigação de incidentes mostram que alguns funcionários nunca receberam o treinamento de segurança exigido, e o hospital também não testou o alarme da porta anualmente, conforme recomendado.
Uma enfermeira ficou presa entre uma máquina de ressonância magnética e uma cama durante um acidente estranho, revelou uma investigação da KTVU Fox 2. (Ombros)
A investigação do Departamento de Saúde Pública da Califórnia afirmou que “numerosas falhas de segurança… criaram uma cultura de práticas inseguras”.
Sheila Gilson, vice-presidente sênior da Kaiser Permanente San Mateo, disse que as equipes responderam rapidamente e os participantes “receberam imediatamente o cuidado e o apoio de que precisavam”.
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“Este foi um evento raro, mas não estamos satisfeitos até entendermos por que o incidente ocorreu e implementarmos mudanças para evitar que aconteça novamente”, disse Gilson.
Fontes da KTVU afirmam que este não foi o único incidente no Redwood City Hospital. A foto fornecida à delegacia mostra um carrinho de equipamento médico acoplado a um scanner de ressonância magnética. A Kaiser Permanente disse que a imagem provavelmente é de um incidente ocorrido em março de 2015, quando nenhum paciente ou funcionário ficou ferido.
“Como uma organização comprometida com a melhoria contínua do aprendizado, a Kaiser Permanente investigou minuciosamente o incidente e usou o que aprendemos para fazer mudanças específicas nos processos para aumentar a segurança”, disse o comunicado de Gilson.
Acidente de ressonância magnética na região do Golfo. (Ombros)
Kaiser Permanente enfrenta uma multa de US$ 18.000 da Cal/OSHA por supostos erros e um incidente com lesões no local de trabalho.
Tobias Gilke, especialista em ressonância magnética, disse que as máquinas não interrompem a atração magnética quando são fixadas a um objeto.
“Ele continua puxando, puxando e apertando para tentar aproximar o objeto atraído magneticamente do próprio scanner de ressonância magnética”, disse Gilke.
A pesquisa de Gilk sobre acidentes com máquinas de ressonância magnética inclui dados federais que mostram que, à medida que o número de exames e varreduras aumenta, também aumenta o número de acidentes.
Estima-se que milhares de acidentes não sejam notificados todos os anos.
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“Pessoalmente, acho isso muito frustrante”, disse Jelke. “Sabemos que acidentes de ressonância magnética podem ocorrer quando as melhores práticas não são seguidas.”